Anamnesebogen

* Pflichtfelder

selbst versichertüber Ehemann/-frauüber Vaterüber Mutter

beihilfeberechtigtZahnzusatzversicherung

Unterschrift*

Bitte füllen Sie den nachfolgenden Gesundheitsfragebogen gewissenhaft aus.

Medikamentenallergie (z.B. Penicillin) janein

Andere Allergien janein

Lungenerkrankungen (z.B. Asthma) janein

Herzerkrankung janein

Hoher Blutdruck janein

Niedriger Blutdruck janein

Blutgerinnungsstörungen (z.B. verlängerte Blutung nach der OP) janein

Infektionskrankheiten (Hepatitis/HIV/TBC) janein

Diabetes (Zuckerkrankheit) janein

Engwinkelglaukom (Augenkrankheit) janein

Osteoporose janein

Krebserkrankung janein

Künstliche Gelenke oder Herzklappe janein

Angstzustände janein

Depressionen janein

Epilepsie janein

Welche anderen Erkrankungen, können für uns wichtig sein?

Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein janein

Besteht ein Pflegegrad janein

Konsumieren Sie regelmäßig Zigaretten janein

Konsumieren Sie Alkohol? MäßigHäufigNie

Für weibliche Patienten: Besteht eine Schwangerschaft? janein

Bitte teilen Sie uns Änderungen Ihres Gesundheitszustandes unaufgefordert mit.

Wünsche

Bei wem dürfen wir uns bedanken, dass Sie uns aufsuchen?

Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Betäubungsspritzen und Medikamente, die Ihnen während der Behandlung verabreicht werden, Ihre Reaktionsfähigkeit beeinträchtigen können. Sie dürfen daher nach der Behandlung nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen oder Maschinen bedienen.

Wir hoffen, dass Sie sich in unserer Praxis wohl fühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.

Unterschrift*

Um unseren Patienten regelmäßige Kontrolluntersuchungen zu erleichtern, bieten wir die Teilnahme an unserem sogenannten Recall-Service (Erinnerungsservice) an. Sie werden von uns regelmäßig angeschrieben, um Sie/Ihr Kind an die Vereinbarung eines Kontrolltermins zu erinnern.

Ich wünsche eine Teilnahme am Recall-Service per Postper E-Mailgar nicht

Die Teilnahme am Recall-Service erfordert das Vorliegen einer schriftlichen Einwilligungserklärung in die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu diesem Zweck (Recall).

Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

für die Verarbeitung personenbezogener Patientendaten gemäß Artikel 6 Absatz 1 lit. a & Artikel 7 DS-GVO

Falls ein gesetzlicher Vertreter benötigt wird:

Ich willige in die Verarbeitung* meiner personenbezogenen Datender personenbezogenen Daten des von mir vertretenen Patienten

zum Zweck der Teilnahme am Erinnerungsservice (Recall) für die vorgenannten Recall-Bereiche ein. Eine Verarbeitung meiner Daten über den genannten Zweck hinaus wird ausdrücklich nicht stattfinden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DS-GVO). Hierzu reicht es aus, dass ich meinen Widerruf der Praxis beispielsweise per E-Mail mitteile. Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 S. 2 DS-GVO).

Unterschrift Patient*

Unterschrift gesetzlicher Vertreter*