Kontakt

Zahnarztpraxis am Rathaus
Konrad-Adenauer-Platz 8
40764 Langenfeld

Tel.: 021 73 / 80 444
Fax: 021 73 / 77 204

info@zahnarztpraxisamrathaus.de
www.zahnarztpraxisamrathaus.de

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Anamnesebogen

für Kinder

Liebe Patienten, herzlich willkommen in unserer Praxis!
Bevor wir uns um Ihre Wünsche kümmern können, benötigen wir noch einige Informationen über Ihr Kind. Neben den Personalien sind dies auch Auskünfte über den allgemeinen Gesundheitszustand Ihres Kindes, welche für eine individuelle und sichere Betreuung sehr wichtig sind. Alle von Ihnen gemachten Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Die “Informationen zur Erhebung personenbezogener Daten“ sind in der Praxis einsehbar.

    1

    Persönliche Daten

    2

    Gesundheitsfragen

    3

    Recall-Service

    * Pflichtfelder

    Patient Kind

    Geschlecht*männlichweiblichdivers

    Erzeigungsberechtigte(r)*BeideMutterVater

    Kind ist versichert über*:MutterVater

    beihilfeberechtigtZahnzusatzversicherungfreiwillig versichert

    Da wir immer bemüht sind, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen, bitten wir Sie, vereinbarte Termine mindestens 3 Tage vorher abzusagen, falls Sie verhindert sein sollten. Dieses erleichtert uns die Terminplanung.
    Wir bitten Sie, Ihre Krankenversicherungskarte zu jedem Besuch in die Praxis mitzubringen und uns jederzeit anzusprechen, falls Ihnen etwas unklar erscheint.

    Unterschrift*

    Bitte füllen Sie den nachfolgenden Gesundheitsfragebogen gewissenhaft aus.

     

    Hat oder hatte Ihr Kind eine der folgenden Krankheiten?

    Asthma, Atemnot janein

    Chronische Bronchitis janein

    Herzerkrankung janein

    Blutgerinnungsstörungen (z.B. verlängerte Blutung nach der OP) janein

    Diabetes (Zuckerkrankheit) janein

    Genetische Erkrankungen (Zuckerkrankheit) janein

    Hör- und/oder Sehprobleme (Zuckerkrankheit) janein

    Epilepsie janein

    Tumor janein

    Infektionen (Hepatitis/HIV/TBC) janein

    Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein janein

    Hat Ihr Kind Allergien? janein

    Wünsche

    Ist Ihr Kind in kieferorthopädischer Behandlung? janein

    Bei wem dürfen wir uns dafür bedanken, dass Sie unsere Praxis aufsuchen?

    Wir hoffen, dass Sie sich in unserer Praxis wohl fühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.

    Unterschrift* (bei Minderjährigen gesetzl. Vertreter)

    Um unseren Patienten regelmäßige Kontrolluntersuchungen zu erleichtern, bieten wir die Teilnahme an unserem sogenannten Recall-Service (Erinnerungsservice) an. Sie werden von uns regelmäßig angeschrieben, um Sie/Ihr Kind an die Vereinbarung eines Kontrolltermins zu erinnern.

    Ich wünsche eine Teilnahme am Recall-Service per Postper E-Mailgar nicht

    Die Teilnahme am Recall-Service erfordert das Vorliegen einer schriftlichen Einwilligungserklärung in die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu diesem Zweck (Recall).

    Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

    für die Verarbeitung personenbezogener Patientendaten gemäß Artikel 6 Absatz 1 lit. a & Artikel 7 DS-GVO

    Falls ein gesetzlicher Vertreter benötigt wird:

    Ich willige in die Verarbeitung* meiner personenbezogenen Datender personenbezogenen Daten des von mir vertretenen Patienten

    zum Zweck der Teilnahme am Erinnerungsservice (Recall) für die vorgenannten Recall-Bereiche ein. Eine Verarbeitung meiner Daten über den genannten Zweck hinaus wird ausdrücklich nicht stattfinden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DS-GVO). Hierzu reicht es aus, dass ich meinen Widerruf der Praxis beispielsweise per E-Mail mitteile. Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 S. 2 DS-GVO).

    Unterschrift Patient*

    Unterschrift gesetzlicher Vertreter*